Липецкое отделение московской компании требует увеличить количество обслуживаемых пациентов и признать незаконным бездействие профильной комиссии.
Арбитражный суд Липецкой области принял в производство иск местного отделения московской компании «Эверест» к правительству Липецкой области и комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Суд рассмотрит иск компании «Эверест» 31 октября.
Как сообщили GOROD48 в пресс-службе арбитражного суда, «Эверест» проводит по полисам ОМС процедуру гемодиализа в Ельце, Лебедяни и селе Колыбельское Чаплыгинского района. В своем иске «Эверест» указывают, что организация попала в правовую коллизию из-за неверного распределения объемов медицинской помощи по ОМС.
В законодательстве указано, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования не может отказать медицинской компании в том, чтобы она оказывала помощь гражданам по полисам. При этом фонд сам распределяет объемы помощи по организациям. Между медицинской компанией и страхователем заключается соответствующий договор. Объемы распределения должны зависеть от количества нуждающихся в помощи по тому или иному профилю. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования определила, что в «Эвересте» на помощь могут рассчитывать 7 956 человек. Но компания утверждают, что у нее намного больше пациентов, а просьба «Эвереста» о необходимости увеличить объем помощи по полисам ОМС не принята во внимание. В качестве доказательства приводится то, что недавно открывшееся в Лебедяни отделение нефрологии обслуживает 15 000 больных.
При этом по закону «Эверест» не может отказать гражданам в оказании в медицинской помощи, даже если эти услуги несут убытки, то есть не оплачены страховой компанией. Кроме того, если больному своевременно не проведен гемодиализ, это приведет к гарантированному летальному исходу. Но, так как комиссия не учла сведения «Эвереста» по объемам помощи, то она вынуждает компанию в IV квартале 2022 года отказывать пациентам или брать с них деньги.
Этим летом «Эверест» направил письмо с требованием увеличения числа страховых случаев с 7 956 до 8 320 и соответственно финансирования из фонда медицинского страхования. Но число пациентов не изменили, а финансирование гемодиализа для прежнего количества больных уменьшили с 49 495 600 до 49 014 400 рублей.
Из-за разногласий с выводами комиссии «Эверест» потребовал признать незаконным протокол по разработке территориальной программы ОМС, а бездействие принявший его комиссии — незаконным.
К 31 октября правительство Липецкой области, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области и региональное управление здравоохранения Липецкой области должны предоставить мотивированные отзывы на иск.